INTRODUCTION

L'évaluation des pratiques professionnelles en médecine du travail par les Groupes d'Analyses des Pratiques Entre Pairs (GAPEP) accompagnés par E-Pairs encourage l'instruction du lien santé travail à partir de cas cliniques présentés et débattus. Cette exploration se nourrit de la connaissance du milieu de travail et alimente le choix et l'orientation des actions sur l'environnement professionnel des salariés. Dans cette période d'incitation à la production d'indicateurs et d'actions de prévention des conditions de travail, la clinique médicale du travail est une clé de la pertinence des actions de prévention et de l'amélioration globale de la santé au travail.

MATIN :

La clinique médicale du travail et l'action en milieu de travail

Pratique des médecins du travail et médiation (Michel HAMON)

La médiation dans la pratique du médecin du travail est un sujet qui a été abordé à plusieurs reprises lors des réunions de notre GAPEP. Comme l’aptitude, c’est une question qui revient régulièrement à la surface. Mais qu'appelle-t-on médiation ? La détermination de l'aptitude n'est-elle pas une forme de médiation? En pratique quotidienne le médecin a deux interlocuteurs privilégiés, le salarié et l’employeur. Quand il doit adapter le poste de travail ou quand il est saisi d’une plainte d’un salarié, la médiation est-elle un outil légitime pour le médecin du travail? Dans quel but? A la demande de qui?... Le terme de "médiation" a été retrouvé dans les Compte-rendu de 4 réunions de notre GAPEP entre juin 2009 et juin 2010, 3 fois sur 4 à l'occasion de cas de "souffrance au travail". A chaque fois il a donné lieu à un débat qui illustre bien les conceptions différentes des médecins du groupe sur ce sujet. Peut-on être neutre dans la relation salarié-employeur, en position d'expert, pour tenter de trouver la meilleure solution possible dans l’intérêt du salarié ou tenter de rétablir un dialogue impossible dans l'entreprise?…. Ou doit-t-on rester dans une posture d’écoute individuelle et d’accompagnement pour tenter de comprendre avec le salarié ce qui se passe au niveau du travail et, avec son accord, adresser une alerte à l'employeur pour rendre compte des difficultés constatées et le renvoyer à ses responsabilités en terme de santé au travail de ses salariés

Prise en charge d'un "Cas social" par l'infirmiere en santé-travail (Mc LIMAME)

L'observation, exposée par un GAPEP d'infirmières, décrit la prise en charge d'un salarié d'usine qui présente une dégradation lente (sur plusieurs années) de son état de santé telle que la tenue de son poste de travail est mise en question par sa hiérarchie, après que cette dernière ait alerté l'infirmerie.
Tout le monde baisse les bras devant ce cas, qualifié de « cas social » cumulant les difficultés. Après entretien avec le salarié sur ses besoins professionnels, l'infirmière au travers de toutes ces difficultés soutient auprès de la hiérarchie une perspective de formation qui finit par prendre corps et parvient à maintenir le salarié au travail, voire contribue à la restauration de l’estime de soi.

du point de vue des pratiques professionnelles : cette présentation ouvre à la discussion sur la place du soin et plus généralement la place des pratiques professionnelles de l'infirmière dans le maintien au poste chez un travailleur en précarité du fait de son état de santé.
D'autre part, sur les modalités (et aléas) de la coopération entre deux métiers différents (médecin du travail et infirmière du travail) se trouvant -à titre d'hypothèse- sur le même champ (santé et subjectivité; soutien à la santé du salarié au travail;) mais dont la prise en charge est différente (l'infirmière parle d'ailleurs d'accompagnement, probablement différent de la prise en charge?) Cet accompagnement au long cours du salarié par l'infirmière (la personne en lien avec son travail, en prenant en compte ses besoins) a contribué grandement à ce qu'il puisse continuer à travailler à son poste.

Plusieurs cas de souffrance au travail dans un I.M.E. (Chantal BERTIN)

Au moment de l’intégration de notre groupe de médecins dans le dispositif d’évaluation des pratiques professionnelles « e-pairs », le choix de la porte d’entrée a été, de façon unanime, celui de « l’étude de cas cliniques ou de pratiques professionnelles », tous les médecins participants étant intéressés à l’approche de la clinique médicale du travail, le plus souvent après une formation en psycho-dynamique du travail.
Notre fonctionnement passe habituellement par l’engagement d’un médecin à présenter une observation (ou une situation problématique pour lui) lors de la réunion prochaine. Dans certains cas, le médecin a déjà rédigé un texte qu’il expose en séance et parfois, en fonction de ses préoccupations du moment, il présente une situation « non écrite » et plus « à chaud ». Quelque soit la forme, il apparaît que la présentation aux collègues permet toujours au médecin de clarifier ou d’enrichir son point de vue (souvent à travers les manques ou les réactions d’incompréhension des collègues), de lui ouvrir de nouvelles perspectives d’analyse et d’action. Il arrive qu’une intervention du médecin (réponse à un courrier, intervention en CHS-CT, orientation des consultations futures, etc…) soit discutée, voire proposée au médecin qui en rend ensuite compte au groupe lors des réunions ultérieures. Au fur et à mesure de ce cheminement collectif, des retours vers la théorie sont parfois nécessaires et font l’objet de réunions spécifiques. Lors de la présentation, des exemples cliniques seront soumis au débat.
Les exemples porteront sur le travail du groupe lors de la présentation d’une situation caractérisée par la survenue de plusieurs cas de souffrance au travail dans un I.M.E. et sur un exemple de débats autour du positionnement du médecin du travail amené à statuer au sujet d’un salarié atteint de TMS.

L'application, en médecine du travail, de la loi L1111-4 du code de santé publique sur le droit des patients, pose la question de la construction du consentement éclairé du salarié pour la rédaction et la restitution d'un avis d'inaptitude.
Comment ce consentement se construit-il en médecine du travail ? Comment s’articule-t-il avec l'instruction des liens santé travail ? Quelles en sont les conséquences sur l'action et la responsabilité en médecine du travail ?
La problématique éthique et/ou juridique sera présentée, mais surtout des cas cliniques seront exposés et mis en débat sous l’angle des pratiques professionnelles déployées.
Une séquence table ronde terminera cette séance dans le but de confronter les professionnels de médecine du travail avec les points de vue juridique, éthique, philosophique, gestionnaires et scientifique.

Aptitude ? le cas d’une femme de chambre présentant une pathologie rachidienne

Au cours de l’année 2010, confrontés à la contestation de leur décision auprès de l’inspection du travail, plusieurs médecins ont présenté leur cas objet du litige en réunion D’EPP. Très en rapport avec le thème abordé aujourd’hui sur le consentement éclairé, nous avons retenu le cas d’une femme de chambre présentant une pathologie rachidienne - initialement en lien avec un accident de travail.
En dépit d’aménagements successifs de son poste de travail visant à en réduire au maximum les contraintes, elle conteste finalement son aptitude.
Grâce à ce cas, qui nous servira simplement d’illustration, nous pourrons aborder ensemble les pratiques professionnelles.

« Docteur mettez-moi inapte, je ne veux plus y retourner» (E. TRESCOL)

E. TRESCOL présente à partir d'un cas, tiré d'une petite série ainsi intitulée, et discutée dans son GAPEP en 2010-2011, les éléments faisant repères pour les pratiques professionnelles de ses pairs.
Maxime, la quarantaine, père de famille nombreuse, travaille dans le même bureau d'étude depuis 15ans. En quelques mois il perd tout plaisir à travailler. Le récit qu'il fait à son médecin du travail oriente ce dernier vers une dépression professionnelle.
A partir de l'application de l'article L1111-4 du code de la santé publique, le médecin du travail accompagne Maxime dans l’élaboration de son histoire professionnelle. Un entretien de clinique médicale du travail est proposé au salarié en difficulté. C'est le point de départ à partir duquel la question clinique peut être abordée avant de solder la question de son retrait.

Exposé de Michel LEDOUX Avocat à la Cour Spécialiste en Droit Social

Aptitude et consentement éclairé Madeleine BROM MIRTMO

I l s’agit ici d’aborder la question de l’aptitude avec le filtre de la question du consentement, et bien sûr pas de faire un retour sur l’ensemble de la problématique
Un consentement éclairé dans le cadre du lien de subordination ? Est-ce possible ?
Consentement éclairé ? Eclairé sur le risque ? consentement à être exposé ?
Eclairé sur les conséquences ?
consentement à être malade ? consentement à perdre son emploi ou son travail ?
La question du consentement éclairé est une question posée au patient, ici le salarié, et au médecin :

Table ronde : compte rendu

animee par Alain Machefer, journaliste
avec la participation de

Michel Ledoux, specialiste en droit du travail,

Catherine Omnes, socio-historienne

Magdeleine Brom, medecin inspecteur regional de la region Alsace

Successions de regards croises

Conclusion par Alain Carré A Carré :

Mme Omnes nous a démontré dans une perspective historique vertigineuse, l’attitude constante de privilégier un abord assurantiel de la santé au travail : cela explique la contradiction, en référence aux variabilités intra-individuelles notamment, à s’obstiner à sélectionner les salariés sur des critères de santé. Il s’agit là d’ un pur calcul de probabilité. M Ledoux nous a remonté le moral en traçant le chemin positif de la jurisprudence en matière de santé au travail et ses perspectives futures dans le respect du droit constitutionnel à la protection de la santé mais sans nous dissimuler le renforcement de la responsabilité du médecin de « dire ». Enfin, Madeleine Brom a rappelé de façon remarquablement convaincante, en référence à Didier Sicart, l’injonction délicate que représente le consentement éclairé du salarié en médecine du travail qui ne relève pas tant de notre responsabilité juridique mais bien plutôt de notre pleine responsabilité professionnelle et médicale déontologique.